Форма медицинского заключения (утв. постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г. N 3)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень
тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых
или обвиняемых в совершении преступлений
от «___» _____________ 20__ г. N ________
Выдано
________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного
статьей (статьями) ___________________________________________
_______________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,
содержащегося под стражей в ___________________________________________.
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
Медицинское освидетельствование проведено на основании направления
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,
выдавшем направление)
Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
_______________________________________________________________________.
Результаты медицинского освидетельствования: ___________________________
________________________________________________________________________
(краткий анамнез, результаты обследований)
_______________________________________________________________________.
Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования
установлено*:
наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых
заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или
обвиняемых в совершении преступлений
необходимость дополнительного обследования _________________________
________________________________________________________________________
(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии с
указанным перечнем или необходимые
________________________________________________________________________
дополнительные обследования и срок их проведения)
_______________________________________________________________________.
Председатель комиссии ______________ ___________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены комиссии:
______________ _______________________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________ _______________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Место печати